産業保健センター利用申込窓口
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以下のフォームにご記入の上、 最後の「送信」ボタンをクリックして下さい。
受付確認後、選択された回答方法により専門スタッフが回答いたします。
お申込みの受付確認は当センターからの即座の返信メールをもってご連絡させていただきます。
※ご注意:記入する文字に半角カナ文字は使用しないで下さい。
※SSLに対応していますので、暗号化して送信されます。

▼全事業場対象 (労働保険適用事業場)   徳島産業保健総合支援センター
利用したいサービスを選択してください (複数回答可)
複数の事業場が参加する研修会・スタッフ交流会・事業者集会・安全衛生大会等で、 研修会・講演会を開催(共催)してほしい など

(※診療行為・カウンセリングは行えません)
ストレスチェック制度の資料、健診項目の説明資料がほしい など
心の健康づくり計画の策定、職場の体制づくり、職場復帰支援対策のポイント、 ストレスチェック制度と実施方法などについて指導・助言してほしい など
専門分野の相談員・メンタルヘルス対策促進員・その他
(作業場を巡回し、衛生管理や環境管理へのアドバイスがほしい など)
社内研修の講師を紹介してほしい など
(※講師のご紹介のみ実施します。謝金等の直接交渉・費用負担が必要です)
治療中の労働者が就労を継続するためのアドバイスがほしい
具体的な内容をご記入ください

▼労働者数50人未満の事業場対象   地域産業保健センター
利用したいサービスを選択してください (複数回答可)
その他(具体的な内容をご記入ください)


事業場名*
業種*
郵便番号* -
所在地*
労働者数* 人(男 人・女 人)
担当者*

▼氏名

▼所属または職名


その他


電話番号* --
FAX番号 --
E-mail*
本社・親企業

▼名称


全労働者数 人 産業医(専属 人・嘱託 人)

事業場訪問*
希望日


※地域産業保健センターをご利用の場合は、下記をご一読の上、各事項にチェックをお願いします。

1.被相談者が就業する事業場の常時使用労働者数は、*
2.今回の健康相談・面談指導は、治療目的ではない事を、*
3.本事業の実施に必要な個人情報の提供について、*